京大病院で大きな事故が起きてしまう。
当時　まだ取り組みの少なかった
肺移植の手術中→
患者の血圧が下がり　脳に障害が発生。

７か月後　亡くなった。
手術には多くの医師が関わっていながら
なぜ患者の異変に気付けなかったのか。
事故調査を進めていく中
長尾さんは　ある異常に気付いた。
更に詳しく聞き取りを行った結果→


メインの呼吸器外科は「血圧は他の科が見るもの」→
心臓外科は
「麻酔科が見るもの」など→
互いに　他の科がやっているものと
思い込んでいたことが判明。
人為的なミスだった。
この死亡事故により　以後　京大では肺移植手術は自粛する事態となった。
だが　先進医療をリードしてきた
京大病院にとって→
肺移植手術を再開することは悲願だった。
長尾さんは新たに招かれた外科医と共に→
カンファレンスを実施。
科を超えたコミュニケーションができるよう　意識改革に取り組んだ。
ファイト　オー！
そして２年後　肺移植手術が再開された。
患者は…
母親の肺を移植することになった。
５時間に及ぶ手術だったが→
長尾さんらが促した　科を超えたコミュニケーションの訓練が実り→
親子の手術は成功した。
（拍手）
一つのことに　思い至った。
♪♪～
それから１０年。
あの手術を受けた少女は　今　１７歳。
友人たちと共に
学校生活を満喫している。
最近　院内で連続して
同じインシデントが起きていた。
「ガーゼ１枚　腹腔内に遺残」など→

器具を体内に残すインシデントが１年で７件も起きていた。
手術室を出る前に気付き
大事には至らなかったものの→
見過ごせない大問題だ。
長尾たち安全管理部が動きだした。
手術室の看護師が中心となって制作した
マニュアル。
遺残防止のための注意点が
明記されているのに→
なぜ繰り返されるのか。
長尾は　その文言に問題を感じた。
ガーゼや器具などの数→
「カウントが合わない場合は医師に報告し　捜索を依頼する」。
看護師のすべきことしか書かれず
医師がとるべき行動が記されていない。
長尾は　医師も含めた
新しいマニュアルを作るための→
ワーキンググループが必要と考えた。
その立ち上げに　看護師側からは→
現場経験が長い　澤井直子。
医師側からは　１年前　この病院に来た深見達弥が参加することになった。
深見は　福岡で産婦人科医をしていたが→
あるきっかけから「医療安全」専従の医師になると決意した。
深見は　外科手術を行う医師たちを訪ね
話を聞いた。
次第に　あることが見えてきた。
それは　診療科や医師ごとに→
マニュアルの順守に開きがある
ということだった。
一方　澤井も

看護師たちにヒアリングを行った。
看護師は　自分たちのカウントで
手術を止めてしまう不安から→
発言しにくい場合があることも
分かってきた。
動き始めて１か月。
医師の視点を加えた新しいマニュアル作りは難航していた。
科を超えての調整は難しい。
そのため　リーダーとなってくれる医師が見つからない。
長尾は　悩む深見に　かつての自分を重ね
自らの経験を伝えることにした。
京大病院時代　長尾は→
科を横断したマニュアル作りに取り組んだ。
成功の鍵は　立場の違う者たちが
話し合う場を設け→
粘り強く　皆のアイデアを
引き出していくことだという。
１２月。　リーダーを引き受けてくれる
医師が現れた。
よろしくお願いします。
手術経験が豊富な…
深見は中山に　医師の視点を加えた
マニュアルの草案作りを依頼した。
２週間後　中山の草案が出来上がった。
それをもとに　現場の看護師２人を交え意見交換を行うことになった。
まさに長尾がアドバイスしていた
立場の違う者同士が本音で話し合う場だ。
このマニュアルには　医師がとるべき
行動が追加されただけでなく→
それぞれの担当者の役割が